Çene Eklemi Hastalıkları (Temporomandibular Eklem)

ALT ÇENE EKLEMİ ( TME-TEMPOROMANDIBULAR EKLEM)
Alt çene eklemi ( TME-Temporomandibular Eklem) alt çene ile kafa kemiklerinin buluştuğu noktada yer alan küçük bir eklemdir. Bu sayede alt çene kemiği hareket ve fonksiyon yapabilmektedir. TME hastalıklarının çeşitli belirtileri vardır. Pek çok hasta kulak ağrısı, baş ağrısı ve çene hareketlerinde zorluktan şikayet etmektedir. Bu nedenle hastalar genellikle öncelikle bir kulak burun boğaz uzmanına gitmektedirler.Ağız açma ve kapama sırasında duyulan klik sesi hastaların pek çoğunda mevcuttur. Klik sesi TME hastalıklarının habercisi olabilir.

ALT ÇENE EKLEM HASTALIKLARIN NEDENLERİ
Artritler eklem hastalıklarına neden olurlar. Ekleme gelen travma, Tek taraflı çiğneme , diş eksiklikleri, diş sıkma ve gıcırdatma gibi nedenler bu hastalığın oluşumuna sebep olur. Çene eklemi ile disk ilişkisinin bozulduğu durumlarda eklemden klik sesi, ağız açmada kısıtlılık, ağrı gibi şikayetler görülmektedir. Stres diğer bir faktördür. Diş sıkma ve gıcırdatmaya neden olan bu durum çene kaslarında kasılmaya neden olur. Bu hastalığın teşhisi, tedavinin ilk aşamasıdır. Hastalığın nedeni bulunarak bu yönde bir tedavi yapılmalıdır. Teşhiste klinik ve radyolojik yöntemlerden faydalanılmaktadır.
Çene eklemi hastalıkları ya eklem içi hastalıkları yada kas hastalıkları şeklinde basitce iki kısımda altında incelenebilir
Ağrı Eklem Kaynaklı mı Yoksa Kas Kaynaklı mı?
Hikayesi:Eklem kaynaklı problemlerin altında şikayeti başlatan bir olay vardır, travma gibi ve şikayet gittikçe şiddetlenir, kas kaynaklı problemlerde ise genellikle belirgin bir etken yoktur.Genellikle emosyonel strese bağlanır.Başlangıçta şikayetler şiddetlidir, zamanla azalır.
Mandibular Kısıtlama:Hem eklem hem de kas kaynaklı problemlerde ağız açıklığındaki kısıtlılık önemli bir semptomdur.İntrakapsüler nedenlerle fazla açılamayan bir ağız (maksimum 25-30mm) pasif zorlama ile daha fazla açılamaz, fakat kassal bir etken söz konusu ise, pasif zorlama ile açıklık bir miktar daha arttırılabilir.
Mandibular Hareketlerde Etkileşim:Protrusiv harekette mandibula etkilenmiş tarafa kayıyorsa sorun eklemle ilgilidir, protrusiv harekette hiçbir sapma yoksa, kassal bir problemden şüphelenilmelidir.
Akut Maloklüzyon:Akut maloklüzyon ilgili kaslara göre değişiklik gösterebilir.Örneğin; iç pterigoid kasta spazm varsa, arka dişlerde temassızlık ortaya çıkacaktır.Disk aniden deplase olmuşsa, arka dişler temas etmez, fakat disk aniden disloke olursa, hasta arka dişlerinde erken temas hisseder.
Eklemin Yüklenmesi:Manipülatif bir kuvvetle eklemlere yükleme yapıldığında, sağlıklı bir eklemde ağrı olmaz, ağrı varsa, intrakapsüler bir problemden şüphelenilmelidir.
Fonksiyonel Manipülasyon:Fonksiyonel manipülasyonla ağrı oluşmuyorsa, sorun kassal demektir.
Diagnostik Anestetik Blokaj:Yukarıdakilerle ayırıcı tanıya varılamadıysa, aurikulotemporal sinirin blokajı ile eklemsel bir sorun hemen ayırdedilebilir.
Eklem içi rahatsızlıklar diskin konumuna göre redüksiyonlu veya redüksiyonsuz disk dislokasyonu olarak ikiye ayrılır
Redüksiyonlu Disk Dislokasyonundaki Klinik Belirtiler
Şart olmamakla beraber, genellikle klik alınır(Açılma ve resiprokal klik)
Ağız açılırken klik almadan hemen önce, orta hat etkilenmiş tarafa kayar.
Etkilenmemiş tarafa laterotrüzyonda kısıtlama,
Etkilenmiş tarafa laterotrüzyonda her hangi bir kısıtlama olmaz.
Akut Redüksiyonsuz Disk Dislokasyonundaki Klinik Belirtiler
Ağız açılmada ani kısıtlama(maksimum 15-30mm)
Ağız açılırken orta hat etkilenmiş tarafa kayar.
Etkilenmemiş tarafa laterotrüzyonda kısıtlama,
Etkilenmiş tarafa laterotrüzyonda her hangi bir kısıtlama olmaz.
Çene hareketlerinde eklemde ağrı
Etkilenmiş eklemde hassasiyet
Ağız açılmada kısıtlamanın başlamasıyla ortadan kalkan klik

REDÜKSİYONLU DİSK DİSLOKASYONU
a. Ağzı açarken orta hat hafifçe etkilenmiş tarafa kayar. b. Ağız tamamen açıldığında orta hat yerine gelir. c. Etkilenmemiş tarafa doğru laterotrüzyonda kısıtlama vardır. d. Etkilenmiş tarafa doğru laterotrüzyonda kısıtlama yoktur.


REDÜKSİYONSUZ DİSK DİSLOKASYONU
b.Ağız kapalı c.Ağız açma sırasında orta hat etkilenmiş tarafa doğru kayar. d. Etkilenmemiş tarafa laterotrüzyonda kısıtlama e. Etkilenmiş tarafa laterotrüzyonda herhangi bir kısıtlama yok

TME HASTALIKLARININ TEDAVİSİ
Bu tedavi bu konuda deneyimli kişilerce yapılmalıdır. Çene cerrahları tarafından değerlendirilen hastalara konservatif tedaviden cerrahi tedaviye kadar pek çok uygulama yapılmaktadır. Kas gevşeticileri, ağrı kesiciler, dişlerin üzerine yapılan splint adı verilen apareyler ile hastalar tedavi edilirler. Akut ağrılı hastalarda eklem boşluğunun yıkanması Artrosentez hataların şikayetlerini çoğu kez hızla ortadan kaldirebilmektedir.Bu yöntemlerin başarısız olduğu olgularda cerrahi yöntemlere baş vurulmaktadır.

TEMPOROMANDİBULAR EKLEM HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE ARTROSENTEZ UYGULAMASI
Kompleks bir yapıya sahip olan temporomandibular eklemde ağrı ve disfonksiyon oluşmasında birçok değişik etyolojik faktör rol oynamaktadır.

Bruksizm, maloklüzyon, travma, eklem yorgunluğu, çiğneme kaslarında spazm, hareketli parçalar arasındaki sürtünme, kondil-disk kompleksi düzensizlikleri, dejeneratif eklem hastalıkları, inflamatuar eklem hastalıkları etyolojik faktörlerden birkaçıdır ve hepsinde izlenen semptomlar da birbirine benzemektedir.

EKLEM YÜZEYLERİNİN YAPISI
Eklem yüzeylerinde çok ciddi sürtünme kuvvetleri oluşmaktadır. Bunun zarar verici etkisini önlemek için de bu yüzeylerde etkili bir kayganlaştırma mekanizmasına ihtiyaç vardır.
Temporomandibular eklem bölgesinde de elastik bir diskin bulunması, yüksek yüzey enerjisi, bu bölgenin de sürtünmelere maruz kaldığını göstermektedir.
Sinoviyal eklemlerdeki kayganlaştırma mekanizmasında rol alan iki önemli madde vardır:
Yüzey aktif fosfolipidler (SAPL)
Hyalüronik asit (HA)
YÜZEY AKTİF FOSFOLİPİDLER (SAPL)
Temporomandibular ekleme özgü olan bu fosfolipidlerin bir yanları hidrofobik, bir yanları hidrofiliktir. Çok yüksek yükler altındaki kinetik sürtünmeyi bile çok düşük seviyelere indirebilirler. Eklem yüzeyi boyunca uzanan devamlı bir zincir şeklinde bulunurlar. Vücudun başka hiçbir ekleminde bu kadar uzun fosfolipid zincirleri bulunmamaktadır. Bu da eklem yüzeyinde devamlı ve stabil bir kayganlık sağlamaktadır.
Temporomandibular eklem yüzeyinde enflamasyon başladığında, sinoviosit, kondrosit ve osteoblastlardan sinoviyal sıvıya fosfolipaz A2 (PLA2) salınır, bu enzim de fosfolipidlerin yapısı ve mevcudiyetini bozmaktadır.
HYALÜRONİK ASİT (HA)
Yaklaşık 12 saatlik bir yarılanma ömrü vardır.
Yüksek viskoziteli, yer koruyucu bir maddedir.
Doku-lenf-karaciğer turnover mekanizması.
Moleküler ağırlığı yüksektir (5x105D)
Dokuların arasını dolduran, kayganlık veren, artiküler kıkırdağı koruyucu olarak tanımlanır.
Nitzan ve ark.nın 2001’deki çalışma sonucuna göre Hyalüronik Asit fosfolipaz A2’yi inhibe ederek fosfolipidlerin lizisini önler. Bir başka deyişle, eklem boşluğunu doldurmak dışında, kayganlıkta birincil rol oynayan fosfolipidlerin devamlılığının sağlanmasında etkilidir. Hyalüronik Asit arttıkça, PLA2 azalır, bu şekilde de fosfolipid bütünlüğü korunmuş olur
Serbest radikallerin olduğu ortamda, HA konsantrasyonu gitgide azalır
Bu bizim için neden önemli?
Çünkü, bruksizm vakalarında, dişler sıkıldığında serbest radikaller salgılanır. Bunlar Hyalüronik Asit ile birleşince, HA’nın yapısı bozulur. Hyalüronik Asit artık PLA2’ye engel olamadığı için fosfolipidler parçalanmaya başlar. Bunun sonucunda da eklem yüzeyleri arasındaki kayganlaştırıcı mekanizma tamamen çökmüş olur. Konservatif tedavilere cevap vermeyen kondil-disk kompleksinin yapısal ve fonksiyonel bozukluklarının tedavisi için artrosentez, eklemin pompalanması yöntemi, artroskopi, artrotomi, plikasyon, diskektomi (meniskektomi), diskal implant uygulamaları gibi değişik cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Bunlar arasında konservatif tedaviye en yakın olanı artrosentezdir


Artrosentez, eklem boşluğunun etkin bir şekilde yıkanmasıyla, eklem bölgesindeki adezyonların yıkılmasına ve enflamatuar mediatörlerin uzaklaştırılmasına dayanan bir tedavi metodudur.




TME'de artrosentez işlemi ilk olarak kapalı kilitli hastalarda, sınırlanan mandibular hareketi tedavi etmek amacıyla uygulanan artroskobik lizis ve lavajın başarılı kullanımından doğmuştur. İlk kez Nitzan ve ark. tarafından 1991 yılında tanımlanan artrosentez, daha önceden uygulanmakta olan ekleme enjeksiyon yöntemi ve artroskobik lizis ile lavaja dayanır.

Artrosentez Tekniğinin Endikasyonları ve Kontrendikasyonları

ARTROSENTEZ ENDİKASYONLARI
Çene hareketlerini kısıtlayan intraartiküler eklem düzensizliklerinin tedavisinde
- Yaklaşık 12 saatlik bir yarılanma ömrü vardır.
- intraartiküler hematom
- Adezyonlar
- Akut kapalı-kilit olguları (Closed Lock)
- Açık-kilit olguları (Open Lock)
Çenenin artritik problemlerinde
- Kronik artrit ve artroz
KONTRAENDİKASYONLAR
Peri-aural infeksiyon olanlarda
Ciddi sistemik rahatsızlığı olanlarda
Hamilelikte
Mental rahatsızlığı olanlarda
Koopere olmayan hastalarda
İlaç bağımlılığı olanlarda
ARTROSENTENTEZİN ETKİSİ
Eklem adezyonlarını azaltır
Doku artıkları ve kimyasal ağrı mediatörlerini uzaklaştırır
ARTROSENTEZİN AVANTAJLARI
% 70 – 90 Başarı
Düşük morbidite
Düşük maliyet
Kolay ve hızlı uygulanabilirliği
Düşük operatif risk
Lokal anestezi altında uygulanabilirliği
ARTROSENTEZİN DEZAVANTAJLARI
Kronik-closed lock olgularındaki başarısı kanıtlanmış değil
Tanıya yönelik kullanım alanında kısıtlılık
Artrosentez
Artrosentez işlemi, splint ve fizik tedaviyle desteklenmeli, ama fizik tedavi artrosentezi takiben başlamalıdır.
İşlemin tekrarı çok sık gerekmemektedir
ARTROSENTEZİN YAPILIŞI
Hasta yarı oturur pozisyonda ve baş işlem uygulanılmayacak tarafa döndürülerek pozisyonlandırılır.
Kulak ve periaurikular bölge derisi antiseptik bir solüsyonla temizlenir.
Aurikulotemporal sinirin blokajı için 0.5-1cc'lik lokal anestezik madde enjekte edilir.


Sato ve ark. üst eklem boşluğuna sodyum hyalüronat enjekte ettikleri hastalarında TME hassasiyetinin büyük oranda azaldığını göstermişlerdir.
Üst eklem boşluğunun lavajı sırasında Quinn ve ark.'nın TME bölgesinde ağrıya neden olduğunu gösterdiği prostoglandin E2 ve leukotriene B4 ortamdan uzaklaştırılmaktadır.
Hyalüronik asid sinoviyal sıvının doğal yapısında yer alarak ağrıyı azaltmakta ve intraartiküler adhezyonları önlemektedir.
Artrosentezin tedavideki etkinliği tam olarak bilinmemekle beraber, ağrı, disfonksiyon ve ağız açıklığına etkisi açısından artroskobik cerrahiden daha az olduğu istatistiksel olarak gösterilememiştir.




ÖZETLE…
Temporomandibular eklem yüzeyindeki kayganlık çok önemlidir.
Bu kayganlığın temel öğesi, eklem yüzeyinde bulunan yüzey aktif fosfolipidlerdir. Bunları, fosfolipaz A2’ye karşı koruyan HA da kayganlığı korumaya yardımcı ikincil elemandır.
Bunların eksikliğinde sürtünme arttığında, disk deplasmanı, açık kilit, osteoartrit gelişebilir.
Tedavi kayganlığı arttırmaya yönelik, adezyonları giderici, yükü azaltıcı splint ve fizik tedaviyle desteklenen artrosentez işlemidir. Bu işlem de i.a.sodyum hyaluronat enjeksiyonuyla desteklenebilir.